日本中医学会 第7回学術総会 申し込みフォーム

 

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事務局からメールをお送りいたしますので、パソコンからのメールを受信できるアドレスをご記入ください

電話番号*
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例: 090 1234 5678
会員種別* 正会員
準会員
海外会員
学生会員
非会員(一般)
非会員(学生)
例: 正会員
取得免許種別* 医師
薬剤師
はり師・きゅう師
あん摩マッサージ指圧師
看護師
柔道整復師
管理栄養士
その他
例: 医師

複数選択可

(その他の場合) 例: 獣医師

上記取得免許種別が「その他」の場合に記入してください。

振込人名義*
(全角カタカナ)
例: チュウイマナブ、 チュウイヤッキョク など
振込予定日*
(半角数字)
例: 08 10
 
参加するイベント(1)* 大会に参加する (右記参照)
懇親会に参加する (6,000円)
【大会参加費】
正会員・準会員・海外会員(8,000円)
学生会員(2,000円) 非会員(一般)(10,000円)
非会員(学生)(3,000円)
大会参加に関する事前承諾について* 右記事項に同意する

本大会では講演中の写真及びビデオ撮影、ならびに録音等の行為を禁止いたします。

大会参加者は、参加者のプライバシー保護を目的とした守秘義務に同意するものとします。

備考

何かございましたらご記入ください。 (ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください)


※お預かりした個人情報の取り扱いにつきましては「個人情報保護法」に基づき、適切に取り扱い、保護に努めて参ります。