日本中医学会 入会申し込みフォーム

 

下記の項目を入力してください  (*印は必須項目です)

お名前*
(全角文字)
(姓): (名): 例: 中医 学
フリガナ*
(全角カタカナ)
(姓): (名): 例: チュウイ マナブ
メールアドレス*
※確認のため、コピーはせずに再度入力してください
 (半角文字のみです。 全角文字だとメールが届きません)
例: chui@jtcma.org (半角文字)

※事務局からメールをお送りいたしますので、パソコンからのメールを受信できるアドレスをご記入ください
性別* 男性 女性 例: 男性
生年月日(西暦)*
(半角数字)
例: 1960 02 08
郵便番号*
(半角文字)
例: 100-1234
都道府県 例: 東京都
※海外会員の方は空欄としてください
住所(市区町村・番地)* 例: 中央区中央1-2-3
住所(マンション名・その他) 例: 中医マンション101
電話番号*
(半角数字)
例: 090 1234 5678
会員種別* 正会員
準会員
海外会員
学生会員
例: 正会員

※会員種別の詳細は「入会案内」のページを
 ご覧ください
国家資格免許種別 例: 医師
「その他」免許種別 例: 獣医師
※上記国家資格免許種別が「その他」の場合、及び資格が複数ある場合に記入してください
免許登録番号  
免許登録日 例: 1990 04 01
勤務先・部署名 or 学校名* 例: 中医総合病院 中医学課
職種* 例: 研究者、臨床家、教員 など
勤務先郵便番号*
(半角文字)
例: 101-0123
勤務先住所* 例: 東京都中央区中央3-4-5
勤務先電話番号* 例: 03-1234-1234
卒業予定年(学生のみ) 例: 2011 03
振込人名義*
(全角カタカナ)
例: チュウイマナブ、 チュウイヤッキョク など
振込予定日*
(半角数字)
例: 04 28
備考 ※ 何かございましたらご記入ください。 (ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください)

※お預かりした個人情報の取り扱いにつきましては「個人情報保護法」に基づき、適切に取り扱い、保護に努めて参ります。