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企業名* 例: 株式会社 中医学
郵便番号*
(半角文字)
例: 100-1234
都道府県* 例: 東京都
住所(市区町村・番地)* 例: 中央区中央1-2-3
住所(マンション名・その他) 例: 中医マンション101
担当者 氏名 (漢字)*
(全角文字)
(姓): (名): 例: 中医 学
担当者 氏名 (フリガナ)*
(全角カタカナ)
(姓): (名): 例: チュウイ マナブ
担当者 所属部署 例: 中医総合病院 中医学課
電話番号*
(半角数字)
例: 090 1234 5678
FAX番号 例: 03 1234 5678
メールアドレス*
※確認のため、コピーはせずに再度入力してください
 (半角文字のみです。 全角文字だとメールが届きません)
例: chui@jtcma.org (半角文字)

※事務局からメールをお送りいたしますので、パソコンからのメールを受信できるアドレスをご記入ください
申込口数*
(半角数字)
1口 ¥50,000
【振込先】みずほ銀行 烏山支店(カラスヤマ支店)
店番220、普通口座1108538、日本中医学会
お振込名義 例: チュウイマナブ、 チュウイヤッキョク など
※企業名と異なる場合はご入力下さい。
振込予定日*
(半角数字)
例: 08 10
 
請求書について 不要 必要 例: 不要
備考欄 ※ 何かございましたらご記入ください。 (ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください)

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※お預かりした個人情報の取り扱いにつきましては「個人情報保護法」に基づき、適切に取り扱い、保護に努めて参ります。